我院是上海地区唯一一家拥有TomoTherapy(螺旋断层放射治疗)设备的单位,采用TOMO治疗已经2年余,积累了大量的临床经验。 随着Tomotherapy治疗的优势不断显现,中央电视台特地报道了这一新的放疗设备在治疗胰腺癌方面的成果。链接如下:https://www.tudou.com/programs/view/xboNcWqIhJg/?fr=rec1
典型病历简介 患者男性,49岁。 主诉:发现左肺肿瘤半个月。 现病史:患者2011年11月因咳嗽于外院就诊,CT检查示左肺上叶占位,经皮肺穿刺活检病理报告示肺腺癌,因肺功能差转诊我院。 既往史:支气管哮喘10年;吸烟29年,平均40支/天。 治疗前 体征:KPS 90分;浅表淋巴结未扪及肿大,双肺听诊呼吸音清。辅助检查:血常规示RBC 5.2×1012/L,Hb 160 g/L ,WBC 9.6×109/L;PET-CT(2011年12月)示左肺上叶周围型肺癌,肿瘤大小为2.1 cm×1.5 cm,SUV 11.8 g/ml,双肺少许慢性炎症和陈旧灶,双肺气肿(见图1A~B)。肺功能检查(2011年12月)示FEV1 0.45 L,重度阻塞性为主的混合性通气功能障碍。患者的手术风险较大。 诊断:左肺周围型腺癌,ⅠA期(cT1bN0M0)。 治疗 经过肺内科、胸外科和放疗科联合会诊,采用TomoTherapy结合四维CT技术,进行SBRT。剂量为10 Gy/次,5次/周,总剂量为50 Gy(图2)。放疗后未予化疗。放疗中及放疗后,肺内科给予噻托溴铵粉吸入剂(1吸/日)及沙美特罗替卡松粉吸入剂(1吸/次,2次/日),连用2个月。 治疗后 放疗后6周(2012年2月9日)复查PET-CT检查显示左肺上叶病灶较前缩小,肿瘤大小为 1.0 cm×0.8 cm,SUV 0.9 g/ml(图1C~D)。肺功能示FEV1升至0.67 L,但仍有重度阻塞性通气功能障碍。 疗效评价:患者肺部病灶经放疗后SUV明显减低,肿瘤缩小,达到部分缓解。 注:KPS 卡氏功能状态评分;RBC 红细胞;Hb 血红蛋白;WBC 白细胞;PET 正电子发射体层摄影;SUV 标准摄取值;FEV1 第1秒用力呼气容积;TomoTherapy 螺旋断层导航自适应放疗系统;SBRT 立体定向放疗 MDT讨论 在诊断为非小细胞肺癌的患者中,有16%分期为Ⅰ期和Ⅱ期(淋巴结阴性),根治性手术切除一直是其标准治疗方案,患者术后5年生存率为70%~80%。1973-2007年的美国监测、流行病学与最终结果(SEER)数据库资料显示,大约70%的早期患者接受了手术切除,约30%接受了常规分割放疗。放疗后患者的5年生存率为10%~30%,远不及手术切除的效果。90年代以后,由于三维适形放疗技术的应用,放疗剂量、肿瘤局部控制率以及患者长期生存率均得以提高。随着放疗技术的发展,SBRT得以克服呼吸运动导致的误差,从而使射线剂量聚焦于肿瘤。据报道,SBRT的3年肿瘤局部控制率达90%,长期生存率达60%~80%,与手术的疗效相当。作为不能耐受手术早期肺癌的治疗手段,SBRT具有无创伤、治疗时间短、可门诊治疗、避免术后并发症等优点。 目前美国国立综合癌症网络(NCCN)指南已将SBRT作为不能耐受手术早期肺癌患者的推荐治疗方案,但对于其能否成为Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌的标准治疗,目前尚存在争议。 本例患者为Ⅰ期周围型非小细胞肺癌,PET-CT显示无淋巴结转移表现。由于肺叶切除术要求患者FEV1达到1.5 L以上,而该患者有严重的支气管哮喘史,肺功能检查示FEV1 0.45 L,且存在重度阻塞性为主的混合性通气功能障碍,很显然手术风险很大。经肺内科、放疗科、胸外科会诊,决定对其采用SBRT治疗,10 Gy/次,5次/周,总剂量50 Gy(相当于等效生物剂量100 Gy以上),放疗中肺内科医生同时给予改善肺功能的治疗。放疗结束后6周复查PET-CT,不仅肺部病灶SUV减小,肿瘤缩小,无明显放射性肺损伤迹象,而且患者肺功能改善,说明SBRT对肺功能差的早期非小细胞肺癌患者的治疗是安全有效的,这也体现了多学科合作诊治模式的优势,值得推广。 ■评论 有关立体定向放疗的几点感想 能否成为早期非小细胞肺癌的标准治疗? 手术一直是早期肺癌的标准治疗模式,但对肺功能差者能否接受手术需谨慎对待。对于不能手术或拒绝手术的患者,放疗是首选的治疗手段,但是常规放疗技术疗效欠佳。作为近年出现的放疗新技术,立体定向放疗(SBRT)可获得更高的患者生存率和肿瘤局部控制率。 背景 放疗剂量与非小细胞肺癌(NSCLC)患者预后显著相关。在一定范围内,放疗剂量每增加1 Gy,5年肿瘤控制率可提高1%,死亡风险可减小3%。增加放疗剂量能够提高肿瘤控制率,但在常规放疗技术条件下加大放疗剂量则会显著增加放射性肺损伤的风险。 优势 SBRT的主要优势在于高分次剂量和短疗程分割模式,使最大剂量能够集中在肿瘤靶区,而周围正常组织的剂量下降曲线则十分陡峭,这有利于靶区剂量的增加和对周围正常组织的保护。 国际趋势 近年来,国外有近30项研究评价了SBRT的疗效,多数都取得了可喜的结果,其局部肿瘤控制率为74%~100%,患者3~5年生存率为83%~91%,且并发症轻微。 我国现状 我国夏廷毅等应用体部伽玛刀技术治疗25例Ⅰ期NSCLC患者,其3年肿瘤局部控制率为95%,3年生存率为91%,不劣于手术的疗效。此外,由于金明院士牵头与国际合作的多中心SBRT治疗早期肺癌的研究也在开展中。 副作用 在剂量、分割方法合适及质量控制能够保证的情况下,SBRT的不良反应轻微。放疗肿瘤协作组(RTOG) 0236研究的结果显示,3年治疗相关Ⅲ、Ⅳ级毒性反应的发生率分别为13%和4%,这些反应均表现在上呼吸道/肺和骨骼肌肉系统。 问题及争议 由于SBRT是一项应用时间相对较短的高新技术,其定义在业界仍存在争议,迄今为止尚无完善的指南标准出台,治疗分割剂量及总剂量也还未达成一致。此外,目前在可手术的NSCLC、中心型NSCLC以及孤立性肺转移灶患者的治疗方式选择上也仍存在争议。还有部分患者由于肺功能差、肺内肿瘤小,而难以依靠病理穿刺活检结果确诊肺癌。 发展前景 近来,国际肺癌研究组启动了一项关于Ⅰ期NSCLC随机接受根治性手术或SBRT的Ⅲ期研究,其结果可能导致早期NSCLC治疗模式发生重大转变。
作者:上海复旦大学附属中山医院放疗科 曾昭冲 来源:中国医学论坛报 尽管外放疗对肝细胞癌伴癌栓者主要起姑息性治疗作用,但可延长生存期;肝内原发病灶是单发或多发,对不接受放疗的癌栓患者生存期无影响,但对接受放疗者,单发好于多发;不接受外放疗者的下腔静脉癌栓预后比门静脉癌栓者差,接受放疗者则相反;放疗能使门静脉癌栓缓解,可为进一步行介入栓塞打开坦途。 伴有癌栓的肝细胞癌患者预后很差。国内外报道均显示,若不治疗,患者生存时间仅为2.4~2.7个月;接受全身化疗者,中位生存期也仅为3.9~9.2个月;如选择性地对伴有门静脉主干癌栓者行经导管肝动脉化疗栓塞(TACE),中位生存期为10~12个月;可手术的癌栓患者,其生存期稍长。但是,无论TACE还是手术,均不适宜门静脉主干已完全阻塞的癌栓患者,原因是门静脉受阻后,肝动脉再被栓塞,肝脏完全缺乏血供而致肝衰竭。 研究结果 我们回顾总结了近8年来217例肝细胞癌伴有门静脉和(或)下腔静脉癌栓者接受治疗的情况。103例接受直线加速器外放疗者为放疗组,其余未接受外放疗者为对照组,两组间影响患者预后主要因素的构成无显著差异。放疗组接受常规分割放疗进行癌栓的局部治疗,剂量为36~60 Gy(中位50 Gy)。 放疗组癌栓完全缓解(CR)和部分缓解(PR)分别为32例(31.1%)和25例(24.3%)。疾病稳定和进展分别有40例(38.8%)和6例(5.8%)。放疗组和对照组1年生存率分别为37.1%和11.4%,中位生存期分别为9.9个月和4个月(P<0.001)。 多因素回归分析显示,对照组生存与甲胎蛋白水平及肝内肿瘤个数无关,而放疗组中,肝内多发病灶者生存期显著低于单发病灶者,死亡原因多为肝内肿瘤未控制导致肝衰;对照组中,下腔静脉癌栓者生存比门静脉癌栓患者差,而放疗组正好相反;外放疗显示出很强的保护作用(P<0.001)。 临床经验 1. 不能一概认为未达到客观缓解者就是无效 判断疗效的客观指标是肿瘤的客观缓解,一般把获得客观缓解称之为有效,而视疾病稳定与进展为无效。我们观察到,客观缓解者的中位生存期为15个月,未达到缓解者中位生存期为5个月。与未接受放疗者比较,放疗而未达到客观缓解者,其生存期稍长(5个月对4个月),故不能一概认为未达到客观缓解者就是无效。 2. 门静脉主干完全梗阻者,应先放疗,后TACE;否则,应先TACE,后放疗 伴门静脉主干及分支癌栓者,放疗后癌栓达到CR,门静脉血流通畅,此时患者再接受TACE后,碘油沉积在肝内残存的肿瘤病灶处。因此,TACE不应完全在放疗前实施。我们的经验是,门静脉主干完全梗阻者,应先放疗,后TACE;否则,应先TACE,后放疗。 3. 癌栓位于门静脉分叉处者不能进一步接受TACE 40例放疗后癌栓无变化者中,29例是癌栓位于门静脉分叉处,此处血流变化较剧烈,容易因漩涡致血液凝固,使癌栓、血栓混合在一起,引起纤维化,这种现象常出现在癌栓上。这样,就不能进一步给予TACE,从而导致肝内肿瘤不能控制。 4. 下腔静脉癌栓对放疗敏感 肝细胞癌常通过肝静脉侵及或转移到下腔静脉,出现下腔静脉癌栓,一旦癌栓脱落,就会出现致命性的并发症,如肺梗塞和脑梗塞。有个别报告显示,下腔静脉癌栓患者可通过体外循环和低温麻醉来切除癌栓。我们的经验是,下腔静脉癌栓对放疗敏感,25例下腔静脉癌栓中,13例存活已超过1年,中位生存期为12.3个月。
作者:复旦大学附属中山医院放疗科 曾昭冲 来源:中国医学论坛报 明确放疗是否能使患者获益 所谓的放疗指征是指肿瘤患者在经过放疗后能受益,这种受益可以是生存期的延长,或是患者痛苦症状的解除,生存质量得到改善。2011年《中国肝癌分期与治疗指南》明确提出,中晚期原发性肝癌患者须接受放疗,但不推荐早期患者接受放疗。目前证据表明,只有中晚期原发性肝癌患者才能从放疗中获益。对于早期肝癌,通过手术切除、肝移植或射频消融,患者3年生存率为60%~90%,5年生存率为40%~60%,而立体定向放疗的3年生存率只有42%。只有不宜接受手术或射频消融且介入治疗碘油沉积不完全者,才考虑将放疗作为取代疗法。中晚期肝癌患者的放疗指征是以禁忌证为排除标准的,因为没有临床证据显示其他治疗手段优于放疗。肝癌放疗的禁忌证是肝功能为Child-Pugh(肝功能分级标准)C级。 明确放疗目的 总体上,放疗目的可分为根治性、姑息性和辅助性(术前或术后),术后放疗应被视为根治性放疗的一部分。根治性放疗须达到3个标准:放疗剂量达根治量;放疗野外无临床病灶,并预防亚临床灶;副作用可接受。对于肿瘤局限在其所处解剖部位且无远处转移者,只要放疗剂量能达根治剂量,对周围正常组织不产生严重影响,就须争取根治性放疗。未能满足以上3个条件者,都应被视为姑息性放疗。目前所报道的原发性肝癌放疗,除立体定向放疗外基本都属姑息性放疗。姑息性放疗目的是减轻疼痛、梗阻或出血等症状,或减缓肿瘤发展,从而有限延长生存期。医生在放疗前就应判断放疗目的,以权衡放疗可能利弊。 确定放疗靶区 靶区的勾划必须有动脉相、静脉相来作为参考;正电子发射体层摄影(PET)/CT和磁共振成像(MRI)对肝内外靶区的确定也有重要参考价值。 肝细胞癌出现淋巴引流区转移相当少见,因此,临床靶区(CTV)都不包括淋巴引流区。对于已出现淋巴结转移者必须包括其下一站的淋巴引流区,其余情况(如肿瘤局限于肝内,癌栓,肾上腺、肺转移等)的CTV为影像可见的病灶外扩2~4 mm。肝癌放疗野设计的一个重要原则就是要充分利用正常肝组织的强大再生能力。设计放射野时,最好能保留一部分正常肝组织不受照射,在大部分肝脏受放射损伤时,这部分正常肝能得到再生。但是,对正常肝体积超过700 cm3、肝功能为Child- Pugh A、全肝的平均放疗量不超过30 Gy者,不必考虑正常肝的代偿性增生。 确定放疗剂量 确定放疗剂量的核心问题包括能否给予肿瘤根治量和肿瘤周围组织的耐受量以及每次的分割剂量(如果是非常规分割,如何换算为常规分割)。 对于肝细胞肝癌放疗的根治量尚无定论,综合目前能提供的临床资料,可能是>75 Gy的常规分割量。全肝的耐受量视患者肝功能及每次分割剂量不同而定,正常肝的体积也是影响因素。 肝功能为Child-Pugh A者,全肝的耐受量为28~30 Gy的常规分割放疗,或23 Gy/每次4~8 Gy的低分割放疗。 对于肝功能为Child-Pugh B者,其肝脏对射线的耐受量明显下降。目前的三维适形放疗技术,很难做到使中晚期肝癌达到根治量,正常肝受照射不超过耐受量。 低分割放疗是将来的趋势,用什么样的公式把低分割放疗转换为常规分割放疗的等效剂量,仍无定论。有研究表明,每次剂量超过7 Gy,用线性二次方程(LQ)模式计算出来的等效剂量往往偏大,不宜用于生物等效剂量的换算,而且低分割放疗对正常肝组织的损伤重于对肿瘤的杀伤。因此,任何形式的低分割放疗都属于临床研究,必须特别小心。 选择放疗技术 由于肝脏的呼吸运动,C型臂加速器调强放疗应用于肝癌仍存在诸多不确定性。肝癌的立体定向放疗已有不少报道,前提是肿瘤小、单发病灶、足够的正常肝。螺旋断层放疗的优点是适用于多靶区,结合使用四维CT可取得类似调强的效果。 呼吸运动是导致肝脏肿瘤在放疗过程中运动和形变的主要原因。目前,我们已采取了多种技术来减少呼吸运动带来的影响。以照射过程为例,可使用的技术包括门控技术、实时追踪技术、呼吸控制技术和四维CT等。每种技术往往还存在很多具体实施方法,如呼吸控制技术还包括主动呼吸控制方法、深吸气末屏气方法、无呼吸监控自主屏气方法和伴呼吸监控自主屏气方法。 肝癌放疗究竟选择哪种放疗技术,以国内现状而言,取决于每家医院所拥有的放疗设备。理论上说,图像引导下的放疗技术优于三维适形放疗,但缺乏这两种方法疗效比较的临床资料和循证依据。而且,图像引导下的放疗设备包含不同厂家生产的多种放疗产品,除C型臂加速器外,还有射波刀和螺旋断层放疗。三维适形放疗对中晚期肝癌的剂量很难超过66 Gy,由于正常肝对射线的耐受量低,肝内肿瘤大或肝功能差者的剂量只能控制在40 Gy左右,因此,三维适形放疗对中晚期肝癌患者只能达到姑息的效果。而采用射波刀的立体定向放疗,仅适用于肿瘤最大径小于5 cm者,尽管放疗剂量可达到根治量,但目前报道接受立体定向放疗的肝细胞癌患者,其生存情况不及接受射频消融、手术治疗者。螺旋断层放疗最大的优点是可同时照射多靶区,较常规放疗和常规调强放疗可实现适形度高得多的剂量分布,治疗范围大。由于不能手术肝癌患者绝大部分为多发,螺旋断层放疗最适合多发病灶者。韩国有研究报道,对同时存在肝内和肝外病灶(肺、肾上腺、软组织转移)者(平均每位3.5个病灶),断层放疗的中位生存期为12.3个月,接受放疗病灶的1年内局部控制率为79%,且没有Ⅳ级副作用。 ■病例分享 复旦大学附属中山医院采用断层放疗进行治疗的一例肝左叶肝细胞癌患者,病灶紧邻胃,介入1次效果差,不能手术。三维适形放疗只能是姑息性。而采用螺旋断层放疗剂量相当于常规分割剂量的76 Gy,胃受照射剂量只有23 Gy,随访半年,肿瘤完全消失,甲胎蛋白从205 μg/L降到8 μg/L。可见,螺旋断层放疗可使部分肝癌患者从姑息放疗走向根治性放疗。 图1示MRI结果。A: 放疗前肿瘤最大径8 cm(白色箭头),血供丰富,甲胎蛋白(AFP)为205 μg/L,下腔静脉受压变扁(红色箭头); B: 放疗59.5 Gy/17 f后2个月复查,肿瘤稍小,血供减少,AFP降至50 μg/L; C: 放疗后4个月,肿瘤最大径缩小到5 cm,AFP降至8 μg/L(正常值以下); D: 放疗后半年,肿瘤完全缓解,下腔静脉恢复正常形态。 图2示患者的放疗计划。上图: 螺旋断层放疗,大体靶区(GTV)为59.5 Gy/17 f,相当于76 Gy的常规分割,胃受量23 Gy,肝V35值为18%,达到根治性放疗; 下图: 三维适形放疗,GTV为60 Gy常规分割,胃受量53 Gy,肝V35值为40%,属姑息性放疗。 小结 以上5个问题独立但相互联系,形成对立统一的整体。首先要确定患者是否能从放疗中获益,如不能获益,就没有其他4个问题了。以根治性放疗为目的,放射野须包括所有可见病灶及其亚临床灶,放疗剂量须达到根治量,且不能有严重副作用。如未能达到这3个条件,都将被视为姑息性放疗。放疗技术对放射野设计、剂量产生深刻影响,图像引导下放疗,特别是螺旋断层放疗,可使部分既往不能根治的肝癌患者达到根治。
作者:曾昭冲 来源:中国医学论坛报 日期:2011-07-05立体定向放射治疗的定义和设备 立体定向放射治疗(SBRT)是利用影像设备采集肿瘤及周围正常组织的图像,在治疗计划系统的配合下,利用立体定向原理和技术,对人体内肿瘤施行精确定位,将窄束放射线聚集于靶点,给予较大剂量照射,使肿瘤产生局灶性破坏,而将正常组织受到损伤降至最低程度,达到治疗目的。 立体定向放射治疗设备多种多样,可以简单到由普通直线加速器、一套不同直径的用高密度材料做成的限光筒(10~35毫米)、计算机控制的治疗计划系统和一套立体定位框架组成,该系统在使用时能够产生如同刀切的效果,所以叫X刀。如果放射源是由多个放射性钴-60聚焦的,则称为γ刀。 除此之外,还有更加复杂的放疗设备,诸如射波刀、螺旋断层放疗系统、旋转拉弧适形放疗技术(RapidArc-SBRT)以及带有CT的图像引导下的放疗设备等。射波刀的构造及原理是自动化机器人追踪,180°非共面旋转。用射波刀治疗肝内肿瘤的最大特点是具有实时追踪肿瘤的能力。螺旋断层放疗是利用螺旋CT成像的逆原理进行放射治疗,原则上可以在人体内实现各种要求的剂量分布。其最大的优点是可同时照射多靶区,实现适形度高得多的剂量分布,治疗范围大,更适合中晚期肝癌的放射治疗。立体定向放射治疗原发性肝癌的优点 第一,就放疗效果而言,肝癌属于剂量依赖性肿瘤。肝脏属于并联器官,一部分肝脏受到大剂量的放射损伤,未受到损伤的正常肝可以代偿性增生。 第二,肝脏肿瘤远离重要器官或组织(如肠道),放射治疗不会危及其他组织导致并发症。 第三,肝脏肿瘤会随呼吸运动,立体定向放射治疗设备可有呼吸追踪功能,以减少正常肝脏的损伤。 第四,立体定向放射治疗可以大剂量低分割放疗,放疗时间可以缩短到1周以内,方便患者。立体定向放射治疗肝癌的安全性 目前肿瘤放疗采用常规分割,即1.8~2.0 Gy/次,每周5次,放疗5~7周,目的是减少射线对正常组织的毒性。立体定向放疗可以通过提高每次放疗剂量,缩短放疗时间。每次大于常规分割剂量的放疗,被称之为低分割放疗。 对小的(直径<5 cm)肝内肿瘤可以进行低分割(1~3次)放疗,缩短放疗时间,方便外地患者。 目前有关立体定向放射治疗肝癌的报告,大多局限在安全性研究。美国纪念斯隆-凯特林癌症中心报告,对肠癌肝转移患者进行立体定向放疗,单次剂量从18 Gy开始,以每4 Gy递增,最大量到30 Gy,没有出现3级或以上的并发症。日本报告16例肝细胞癌患者接受立体定向低分割放疗,作者认为用射波刀低分割治疗肝癌安全可行。我国天津肿瘤医院袁智勇用立体定向放射治疗17例肝癌患者,总剂量39~52 Gy/3~8次,不良反应轻微。美国科罗拉多大学的研究显示,20 Gy×3次的放射治疗转移性肝癌患者,在患者放疗前肝功能正常、正常肝体积大于700 cm3、每次正常肝组织受量不超过5 Gy的情况下,这种放射分割剂量对肝脏是安全的,不会出现放射性肝炎。如上所述,放疗患者的选择需要有严格的指征。 立体定向放射治疗(SBRT)是利用影像设备采集肿瘤及周围正常组织的图像,在治疗计划系统的配合下,利用立体定向原理和技术,对人体内肿瘤施行精确定位,将窄束放射线聚集于靶点,给予较大剂量照射,使肿瘤产生局灶性破坏,而将正常组织受到损伤降至最低程度,达到治疗目的。 对不能手术切除但局限于肝内的肝细胞癌,首先考虑介入栓塞化疗,或瘤内射频消融,因为其循证医学证据为A级。而对于不宜进行介入或射频治疗以及这些治疗效果差的患者,放疗或立体定向放疗是最好的替代治疗。立体定向放射治疗肝癌的效果 韩国癌症中心医院报告,用射波刀治疗32例原发性肝癌患者的肝内病灶,放疗剂量为30~39 Gy/3次。有7例达到完全缓解,16例部分缓解,1、2、3年生存率分别为68%、61%、42%,中位生存期32个月。治疗失败的原因为放射野外的复发。生存期和放疗存在剂量依赖性关系,即放射治疗剂量越高,生存时间越长。 我国天津肿瘤医院报告,用射波刀治疗17例原发性肝癌患者的肝内病灶,其中位生存期为14.3个月。韩国与天津肿瘤医院的研究结果相差较大,主要是选择患者的差异。 对于中晚期多病灶的原发性肝癌患者,螺旋断层放疗是最好的放疗设备。韩国延世大学报告,对同时存在肝内外病灶(肺、肾上腺、软组织转移,且平均每例患者3.5个病灶)的患者用断层放疗,患者的中位生存期为12.3个月,受放疗的病灶1年内局部控制率为79%,且没有Ⅳ级毒副反应。立体定向放射治疗的问题与展望肝癌立体定向放射治疗需要高级别循证医学证据 对不能手术切除但局限于肝内的肝细胞癌,首先考虑介入栓塞化疗,或瘤内射频消融,因为其循证医学证据为A级。目前,肝细胞癌放疗的最高循证医学证据只为C级(即回顾对照)。对局限在肝内不能手术的中晚期肝细胞癌,立体定向放射治疗还需要进行多中心、前瞻性、随机分组临床研究,得出A级的循证医学证据后才能推广。 对肝细胞癌肝外转移的治疗,目前各种治疗方法均缺乏高级别的循证医学证据。这是由于肝外转移缺乏有效的治疗手段,而且, 肝外转移的肝细胞癌往往存在多部位转移或是肝内病灶种类多样,很难制定一个很好的入组标准。 此外,对局限肝内的肝细胞癌进行单纯的放疗,一般选择因内科疾病不能进行手术、介入治疗,或者肿瘤大不宜进行射频消融(如碘油沉积差、出现动静脉漏、门静脉完全阻塞而侧支循环未形成等)的患者,以及介入效果不佳的患者。而这些患者的情况与可手术或可介入的患者是不具可比性的。立体定向放射治疗肝癌的最佳放疗剂量有待探索 肝癌的立体定向放疗采用的低分割放疗剂量,目前文献报告不统一,从每次3 Gy到30 Gy不等,跨度差异很大,难以区分孰优孰劣。有研究者提出,我们目前使用的线性二次(L-Q)模式BED=nd[1+d/(α/β)],对低分割放疗不合适,也就是每次分割剂量越大,L-Q模式越不适合。 针对特定剂量的低分割放疗,摸索出正常组织并发症发生率与放疗剂量-体积的关系,以达到预测放射性肝损伤的目的,是值得研究的课题。 欧美报告的低分割放疗以治疗转移性肝肿瘤为主,亚洲报告的以治疗原发性肝癌为主。原发性肝癌常伴有肝炎、肝硬化,因此,不能把欧美低分割放疗的经验套用在亚洲患者身上。探索出亚洲人群原发性肝癌不同低分割放疗剂量与放射性肝损伤的关系,也是今后研究的目标。立体定向放射治疗尚不能取代其他的局部治疗 对于周围型非小细胞肺癌不能手术切除患者,立体定向放射治疗效果和外科手术可以相媲美。因此,有研究者认为,立体定向放射治疗也可以取代肝癌的手术切除。目前肝癌立体定向放疗的结果显示,放疗失败的主要原因为放射野外的肿瘤复发转移,这和外科切除后失败的原因相似。因此,放疗结合介入治疗,预防肝内肿瘤复发转移,是很好的研究课题。 由于立体定向放疗也只能针对小病灶(直径≤5 cm),而这些肝内肿瘤往往可以通过传统的治疗手段如手术切除、射频消融、介入进行治疗。这些传统的治疗手段已经很成熟,而肝癌的立体定向放疗只有Ⅰ、Ⅱ期的临床研究。因此,目前立体定向放射治疗尚不能取代肝癌的传统治疗。 严格来说,立体定向放射治疗只能作为这些治疗的补充,特别是对于因各种原因不能手术切除的肝癌患者。例如对于肿瘤最大径≥3 cm,位于大血管周围、肝脏表面、紧贴胆囊等部位不宜接受射频消融的患者,立体定向放射治疗则显示出其优势。而肿瘤转移到肝外者,立体定向放射治疗更可以显示出优势,这是其他治疗手段难以达到的,但需要更多的临床资料支持。
放射治疗是恶性肿瘤治疗的基本手段之一,但在20世纪90年代以前,由于放疗效果较差,且对肝脏损伤较大,因此原发性肝癌(PLC,以下简称肝癌)患者较少接受放疗。20世纪90年代中期以后,三维适形放疗(3DCRT)和调强适形放疗(IMRT)等现代放疗技术逐渐成熟,为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。目前,采用3DCRT和IMRT技术治疗不能手术切除的原发性肝癌的研究已陆续公布,对于局限于肝内的肝癌患者,放疗结合介入治疗的3年生存率已达25%~30%。 肝癌的放疗指征 ⒈肿瘤局限、因肝功能不佳不能进行手术切除,或肿瘤位于重要解剖位置,在技术上无法切除,或患者 拒绝手术。患者一般情况好,如KPS(生活质量评分)≥70分。 ⒉术后有残留病灶。 ⒊需要进行局部肿瘤处理,否则会产生一些并发症,如对胆管的梗阻、门静脉和肝静脉的瘤栓进行放疗。对胆管梗阻的患者可以先进行引流,缓解黄疸,再进行放疗。 ⒋对远处转移灶,如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移,放疗可减轻患者症状、改善生活质量。肝癌放疗的技术放疗剂量的分割 已有的临床经验表明,大分割照射,如每次5 Gy左右,每日1次,每周照射3次,总剂量50 Gy左右,对肿瘤的杀灭效应强,但是对正常肝脏的放射损伤也大。常规分割放射,如2 Gy/次,每日1次,每周照射5次,总剂量50~62 Gy,对肿瘤有明显的抑制作用,正常肝脏的耐受性也较好。如果采用4~8 Gy/次的低分割适形放疗,一旦发生放射性肝损伤,70%以上的患者将在短期内死于肝衰竭。然而,究竟哪种分割方法更好,还需进一步的临床研究来证明。放疗计划 ⒈放疗技术:剂量学比较的结果显示,与3DCRT比较,IMRT放疗的靶区剂量适形性更好,而且正常肝脏的受照剂量更小。因此一般首选3DCRT技术,如果达不到剂量学要求,再用IMRT技术。IMRT更适用于下述患者:肝癌体积较大以致正常肝组织受到较大剂量照射或因肝硬化严重而不能耐受大剂量照射的患者。 ⒉呼吸的控制:建议使用呼吸控制技术如主动呼吸控制调节器(ABC),以限制肿瘤在放疗中的运动,从而减少对正常肝脏的放射剂量。 ⒊靶区定位:为了提高肝癌大体肿瘤范围(GTV)勾画的准确性,建议CT采用动脉相,因为肝癌绝大多数属于动脉供血;但是当确定静脉癌栓时,必须采用静脉相,动脉相可作为参考,因为有些癌栓也有动脉血供。在磁共振成像(MRI)上勾画时,建议肝内病灶用T2相;同时建议使用CT和MRI图像的融合技术,以提高GTV勾画的精确性。结合介入栓塞化疗(TACE)后的碘油沉积图像可以确定肿瘤靶区。在实际工作中,确定肝癌的GTV时要留有充分的余地,因为许多患者的肿瘤在CT和MRI图像上的边界并不十分清楚。临床肿瘤体积(CTV)为GTV外加4 mm;计划放疗靶区(PTV)在CTV的基础上再外扩5~10 mm(根据不同医院的情况决定);所以,从GTV 到PTV,要外扩10~15 mm。当然,如果肝脏的放射剂量超过了耐受范围,为了使放疗能够进行,可以考虑减少外扩的距离。PTV在使用ABC装置条件下为CTV外加6 mm。在没有使用ABC时更要根据患者的呼吸来确定。 目前,有一些单位在放疗前先进行2个疗程TACE,间隔3~6周后,再进行评估以决定是否需要放射治疗。这种方案可能具有以下好处:①TACE过程中可以发现和治疗小的肝癌病灶;②有利于肿瘤靶区的认定;③有利于完成放疗计划实施前的验证。放射治疗的并发症 原发性肝癌放射治疗的并发症包括急性期(放疗期间)及放疗后期(4个月内)的肝损伤。 急性毒副作用 放疗期间主要的毒副作用包括: ⒈厌食、恶心、呕吐,较严重的有上消化道出血,特别是放射野累及较大体积的十二指肠、空肠和胃的患者; ⒉急性肝功能损害,表现为血清胆红素和丙氨酸转氨酶(ALT)上升; ⒊骨髓抑制,特别是大体积的肝脏受照的患者或伴脾功能亢进的患者。放射后期损伤 主要的放射后期损伤是放射诱导的肝病(RILD)。它的临床表现和诊断标准如下: ⒈接受过肝脏大剂量放疗; ⒉在放疗结束后发生; ⒊临床表现有两种:典型的RILD发病快,患者在短期内迅速出现大量腹水和肝脏肿大,伴碱性磷酸酶(AKP)升高到正常值的2倍以上,或ALT上升至正常值的5倍以上;非典型RILD仅有肝功能受损,AKP升高到正常值2倍以上,或ALT上升至正常值的5倍以上,没有肝脏的肿大和腹水; ⒋能排除肝肿瘤发展、放疗或介入后、药物性肝病或病毒性肝炎活动造成的临床症状和肝功能损害。 对RILD的治疗是对症治疗,包括使用肾上腺皮质激素、利尿剂,同时给予积极的保护肝脏的药物和支持疗法。RILD是一种严重的放射并发症,一旦发生,可引起肝功能衰竭,死亡率很高。避免RILD发生的最关键措施是在设计放疗计划时,把正常肝脏受照剂量严格限制在能耐受的范围内。根据我国的资料,肝脏的耐受剂量(全肝平均剂量)在Child-Pugh A级患者可能是23 Gy,Child-Pugh B级患者可能是6 Gy,该结论来自于大分割的放疗,即每次4~6 Gy,每周照射3次,总剂量50 Gy左右。对容易发生RILD的患者,如原有的肝脏功能差(Child-Pugh B级)、正常肝脏的受照体积大、剂量高、放疗与TACE联合治疗的间隔时间短于1个月的患者,更应该小心对待。另外,在放疗期间出现急性肝功能损伤如肝损伤≥RTOG Ⅱ级的患者,如继续放疗,则以后发生RILD的几率高达60%。因此,对这类患者应停止放疗,以免发生治疗后RILD。急性肝损伤往往可逆、易修复;而后期肝损伤常常不可逆,是严重的放射性损伤,一旦发生,死亡率很高。小结 在PLC的治疗中,放疗可以应用于下列情况。 ● 局限于肝内的肝细胞癌:放疗与介入联合治疗有可能延缓肝内局部播散,显著提高有效率和生存率,循证医学证据为C级; ● 肝细胞癌伴癌栓:针对外科或介入治疗后出现的癌栓以及原发灶的癌栓(包括下腔静脉癌栓)所进行的放疗,可以延长患者生存期,循证医学证据为C级; ● 肝细胞癌伴淋巴结转移:放疗可显著改善淋巴结转移的肝细胞癌患者的生存期,循证医学证据为C级; ● 肝细胞癌肾上腺转移:放疗可缓解肾上腺转移灶出现的症状,但尚无证据说明放疗可以延长生存期; ● 肝细胞癌骨转移:放射治疗的目标为缓解症状从而提高患者生存质量,但无证据说明能够延长患者生存期; ● 肝内胆管细胞癌:放疗可延长切除术后切缘残癌和不能切除的肝内胆管细胞癌患者的生存期,循证医学证据为C级。 上述PLC的放疗大部分属于姑息性的手段,疗效较差,即使能延长生存期,也仅为数月,但由于其他的治疗方法也未能显示更好的疗效和更强的循证医学证据,因此,放疗仍然是可考虑的重要治疗方法之一,特别是针对肝外的转移病灶。
中新上海网6月9日电(陈惠芬 陈静)世界最先进的放疗设备Tomo落户复旦大学附属中山医院,6月6日,该院放疗科开展了第一例Tomo放疗,患有肠癌肝多发转移的傅先生成为首位受益者。据悉,目前国内仅上海复旦大学附属中山医院和北京解放军301医院两家医院拥有该设备。55岁的傅先生去年前患上肠癌伴肝转移,手术后长期坚持随访,近日复查发现已发生肝转移,经过化疗、介入治疗,肝内病灶增大增多,病人癌基因检测为K-ras突变,不能采用分子靶向治疗。按照以往的三维适形放射治疗,傅先生只能接受全肝30戈瑞(Gy)的放疗剂量,这剂量不足以控制肝内肿瘤;但是如果超过30Gy,就会出现致命性的放射性肝炎。如今拥有世界最先进的放疗设备Tomo,中山医院给傅先生设计了最佳的放疗计划和剂量,针对肝内8个转移灶给予60Gy的肿瘤放疗剂量,正常肝的平均照射剂量仅28Gy,这样既保证控制住肝内肿瘤,又不致出现放射性肝炎。前期工作准备就绪,当日上午,傅先生走进了Tomo机房。经过Tomo兆伏级CT扫描、与千伏级CT图像完全融合、定准放疗部位、验证是否准确后,中山医院放疗科的技术员按下按钮,6兆的X射线从加速管射出,加速管伴随多页光栅以螺旋方式缓缓转动,放疗床则一层一层有条不紊地前进,射线准确无误地聚焦在肝内的肿瘤。8分钟后,放疗即告结束,病人安然无恙走出来。据复旦大学附属中山医院放疗科曾昭冲主任介绍,螺旋断层放射治疗系统(Tomo)是当今世界最先进的放疗设备,集成治疗计划、剂量计算、兆伏级CT扫描、定位、验证和螺旋放射治疗功能为一体。其最大的优点是能将射线聚焦到肿瘤靶体上,而周围正常组织受到辐射很少。不管肿瘤体积多大,都能得到理想的处方剂量,且完成一个放疗计划时间很短,实施放疗时间仅10分钟左右,较其它放疗设备效率高。据悉,上世纪90年代初,随着影像技术进步和计算机软件的发展,放疗设备领域出现了伽玛刀。但实践证明,伽玛刀对小于3厘米且不受呼吸运动影响的肿瘤放疗效果好,对体部大的肿瘤效果差;伽玛刀不能验证射线是否真正照射到肿瘤,这是其致命的缺点。跨入21世纪,X刀、射波刀等风靡一时,但是其放射治疗局限于直径小于5厘米的肿瘤,且每次放疗的时间需要半小时以上,设计一个放疗计划要几个小时。螺旋断层放射治疗系统(Tomo)实现了肿瘤的靶向放疗,可谓放疗设备的一大技术革新。Tomo放疗适应于全身各种肿瘤,特别是多发病灶和紧邻重要脏器或组织的肿瘤更显出其优势;治疗原发性肺癌,不仅肿瘤病灶控制好,没有出现2级以上的放射性肺损伤;对原发性肝癌的肝内外病灶都能“一扫而光”;对鼻咽癌更不会产生诸如口干等后遗症。Tomo在充分保护正常器官的前提下,提高靶区照射剂量,从而提高各种肿瘤病人的治愈率。
25年前我大学毕业即分配到肿瘤放疗科,当时放疗的最好武器就是钴60。南方的鼻咽癌病人多,靠的是钴60治疗,医生通过体表解剖结构,给病人定放疗部位,现在看来步骤很粗糙。不少的病人都能靠它治好,但却会留下难以承受的后遗症——口干、食物乏味、耳聋、脑病、不能张嘴等。当时我听说上海中山医院在研究“生物导弹”,就是把放射性同位素联接到亲肿瘤的抗体上,通过血管把“导弹”注入体内,带有弹头的抗体认准目标进入肝肿瘤内产生内放疗,而正常细胞不受影响。我抱着科幻般的向往,成为全国著名肝肿瘤专家、中山医院汤钊猷教授的学生,人生第一个梦想成真了。研究生毕业后,汤老师以其敏锐的眼光,断言肝癌的放射治疗领域“还是一张白纸,能写最好的文字”,鼓励我继续走放射治疗的道路。由于受到导向放疗的启发,我幻想:要是放疗设备能将射线聚焦到肿瘤上,彻底摧毁肿瘤而不影响周围正常组织,那该多好!这就是我的第二个梦。上世纪90年代初,随着影像技术进步和计算机软件的发展,出现了伽玛刀,令我为之振奋。但实践证明,伽玛刀对小于3厘米、且不受呼吸运动影响的肿瘤放疗效果好,对体部大的肿瘤效果差;再者,伽玛刀不能验证射线是否真正照射到肿瘤,这是其致命的缺点。刚跨入21世纪,风靡一时的诸如X刀、射波刀,其放射治疗适应症也是局限在直径5厘米以下肿瘤,且每次放疗的时间需要半小时以上,设计一个放疗计划要半天的功夫。 随着医疗科技的不断发展,我的梦想逐渐照进了现实。现今世界最先进的放疗设备——螺旋断层放射治疗系统(Tomo)正如我当初所设想的,能将射线准确地聚焦到肿瘤靶体上,而周围正常组织受到辐射很少。不管肿瘤体积多大,都能得到理想的处方剂量,且完成一个放疗计划只需几分钟,实施放疗时间仅10分钟左右。 2011年6月6日上午,当我看到第一例Tomo放疗病人从簇新的中山Tomo放疗室安然走出来的那一刻,我感到无比的兴奋,25年来我所梦想的靶向放疗,今天终于在中山医院实现了!这将成为我终生难忘的历史瞬间。(曾昭冲)